“大爷，您血压有点高，每天要坚持检测，规律服用降压药，平时注意休息……”4月10日，在太湖县寺前镇王畈村，吴美茹接到村卫生室的通知后，拿着出诊箱，上门为村民量血压、测血糖，解答用药注意事项。

　　吴美茹今年50岁，以前在服装厂上班，现在是王畈村一名慢病网格长，协助村卫生室负责该村蔡畈组、桥东组共40多名村民的慢病随访工作。

　　“小吴‘医生’服务挺好的。”同村村民、70岁的张和平高兴地说，他身患高血压，平时看病需要到门诊就医，每年的花费不少。现在吴美茹每个月上门两次，帮着他测量血压血糖，像“闹钟”一样提醒他注意吃药，让他感觉比以前方便多了。

　　寺前镇是典型的山区乡镇，群众居住分散、交通不便，因看病难、看病远而感到头疼，加上村卫生室人员力量薄弱，过去只能一个季度开展一次随访服务，远达不到慢病全周期动态监测的要求。为了使高血压、糖尿病“两慢病”管理进入覆盖预防、诊治、干预全流程的服务轨道，进一步降低慢性病并发症发生率及致残致死率，2021年4月，太湖县卫健委在寺前镇开展慢性病防控网格化管理试点工作。

　　因为慢病患者多为中老年人，平常自我健康管理的意识淡薄、身边缺少亲人关怀，所以选好网格长，是对慢病患者实施网格化管理的最重要一环。吴美茹自己有十多年高血压史，对患慢病的村民感同身受。三年前村里招募慢病网格长，她主动请缨，在村卫生室医生的指导下，学会了高血压病管理的相关知识，成为自己的健康管家。“其实当时我的情况蛮严重的，所幸按时服药、自我调理后控制住了血压，还能帮助附近腿脚不便的乡亲。”吴美茹说，成为网格长后，结合自己的实际情况去做随访，更有说服力。同时，每个季度都有培训，微信群里经常转发关于高血压、糖尿病的健康知识，每天耳濡目染，自己都快成“半个村医”了。

　　网格长们大大提高了村民疾病预防和健康管理意识，逐步增强了群众慢病治疗与管理的依从性，也为乡村医疗队伍注入了“新鲜血液”。“以前我一个人负责全村460名‘两慢病’患者，有时候线名网格长助力，大大减轻了工作量，提高了工作效率”。寺前镇王畈村卫生室主任怀正茂说。

　　“目前，全镇在罗溪、王畈、乔木寨、洪畈4个村开展慢病网格化管理试点工作，将辖区内‘两慢病’患者纳入一体化、信息化、常态化管理体系，28名网格长合计服务‘两慢病’患者1400多人。自试点开展以来，试点村慢病并发症致残率大幅度降低。”太湖县寺前镇中心卫生院院长助理王伦高表示，去年该镇慢病网格化管理案例被清华大学中国公共管理案例中心收录。

　　以“两慢病”管理为切入点，太湖县不断探索基层医防融合服务新路径，除了创建网格长志愿服务团队，提升对重点人群服务质量，打破公共卫生和临床科室壁垒，该县还通过建立区域医疗检验中心、实行外院专家定期坐诊、推行“一站式”服务等便民举措，实现乡镇卫生院、县和上级的资源共享和信息互通以及村卫生室、乡镇卫生院、县药品的同质化管理，让患者在“家门口”就能享受优质医疗资源和服务。(见习记者CQ9电子 CQ9传奇电子CQ9电子 CQ9传奇电子